Certificat médical

2ème formule — Aptitude avec bilan médico-sportif

Wa-Jutsu Club l'Asie — ASBL N° 441444624

Médecin

Je soussigné(e), Docteur :

Adresse du cabinet :

N° INAMI :

Patient

Certifie avoir examiné :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Bilan médico-sportif réalisé

Examen clinique completExamen cardio-vasculaire (auscultation, tension artérielle)Examen de l'appareil locomoteurÉlectrocardiogramme au reposTest d'effort (si nécessaire)Autre : _______________________________________________

Au vu des résultats du bilan médico-sportif effectué ce jour, le patient susmentionné :

Ne présente pas de contre-indication à la pratique du Ju-Jutsu Traditionnel (méthode Wa-Jutsu)Présente une contre-indication temporaire (préciser) :

Présente une contre-indication définitive

Type de pratique autorisée :

en compétitionhors compétition (loisir)

Ce certificat est valable pour une durée d'un an à compter de la date de l'examen.

Observations éventuelles

Fait à :

Le :

Signature et cachet du médecin :